老年慢性充血性心力衰竭急性加重期β受體阻滯劑劑量調整預後分析

　　近年來發表的幾項均超過2000例的大規模前瞻、隨機、雙盲臨床試驗顯示，應用3種不同的β受體阻滯劑治療慢性充血性心力衰竭(CHF)，與安慰劑比較，獲得了及其一致的卓越的治療效果。

　　人們逐漸改變了對β受體阻滯劑的觀念，β受體阻滯劑被寫入CHF指南，同時在冠心病二級預防中的地也被充分肯定。β受體阻滯劑越來越得到臨床醫師的認可，但在CHF急性加重期，如何調整使用劑量，意見尚不統一。

　　本研究就美托洛爾治療CHF急性加重期劑量調整的近期效果總結如下： 1材料與方法 1.1一般資料選擇我科2000年1月~2009奶奶5月住院的各種心血管疾病所致慢性心力衰竭急性加重患者96例，其中，男86例，女10例;年齡70~80歲，平均75歲;

　　高血壓病20例，冠心病50例，高血壓合並冠心病26例，所有患者第一診斷為成人CHF急性加重期，心功能符合美國紐約心髒病學會(NYHA)分級，為Ш ～Ⅳ級。

　　診斷依據美國心髒病學會和心髒病協會(ACC和AHA)成人慢性心衰診斷標准。引起慢性心衰的主要原發病包括冠心病、高血壓性心髒病。所有患者均長期服用β受體阻滯劑(美托洛爾)50~100mg/d，排除標准：由於嚴重的感染、惡性腫瘤以及明顯的肝或腎原發疾病所致的慢性心衰急性加重。

　　1.2方法所有觀察對象住院後均給予積極處理誘因，合理氧療，注意水、電解質、酸鹼平衡，在合理利用利尿劑、血管擴張劑及洋地黃制劑等治療的基礎上，調整β受體阻滯劑(美托洛爾)用量，隨機分為原β受體阻滯劑(美托洛爾)劑量減半組(50例)及全停組(46例)，密切觀察患者心衰的臨床表現。

　　1.3判定標准肺部啰音增多、指尖血氧飽和度持續下降、呼吸次數增多較前>10次、患者自覺胸悶較前明顯加重為病情進展，肺部啰音較前減少、自覺胸悶症狀明顯減輕、高枕臥位傾斜角度較前較小為病情好轉。

　　1.4統計學方法采用SPSS11.0軟件進行分析，計數資料比較用Х2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。 2結果經48h密切觀察病情，劑量減半組病情進展15例，好轉35例;全停組病情進展25例，好轉21例

　　。經經驗，兩組病情好轉差異有統計學意義(Х2=5.843，P<0.05)。女性隨機分配在劑量減半組6例，全停組4例，入組患者β受體阻滯劑(美托洛爾)用量0~50mg，bid。

　　3討論心力衰竭時交感神經的興奮、腎上腺髓質釋放兒茶酚胺以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的長期慢性激活促進心室重塑，造成心功能惡化，更加激活了神經內分泌細胞因子等，形成惡性循環。

　　因此，阻斷過度激活的神經內分泌系統，進而阻斷心室重塑是治療心力衰竭的關鍵。患者接受β受體阻滯劑治療後心功能得到改善，心室率減慢，收縮壓、舒張壓均有不同程度的減低，

　　其作用機制可能為：①美托洛爾是一種β受體阻滯劑，阻斷去甲腎上腺素對心肌的毒性作用個，擴張外周血管，降低循環阻力，減輕心髒後負荷，有利於心力衰竭患者血流動力學的改善，進而提高患者的生活質量。

　　②阻斷交感神經活性，使心肌的β受體上調，增加β受體敏感性。

　　③降低心力衰竭患者代償性神經體液的不利影響，防治心功能進一步惡化。

　　④肢解清楚氧自由基，防治細胞凋亡，延緩心力衰竭進展。

　　⑤對心室率的減慢作用，降低心肌耗氧量;可改善左室充盈，增加舒張終末期容量，進而改善左室舒張功能，改善心肌的收縮和舒張功能。

　　然而隨著β受體阻滯劑使用時間的延長，心肌的β受體數量逐漸上調，敏感性也逐漸升高，對去甲腎上腺素的敏感性恢復甚至較前更敏感，在CHF急性加重期，交感神經興奮，腎上腺髓質釋放兒茶酚胺。

　　去甲腎上腺素增多，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，驟停原來長期使用的β受體阻滯劑，能使β受體數量已經上調、敏感性升高、對去甲腎上腺素更敏感的心髒在大量分泌的兒茶酚胺及去甲腎上腺素作用下，心室率加快，心肌耗氧量增多;左室充盈下降，進一步使心肌的收縮和舒張功能惡化，惡性快速型心律失常增多，心衰加重。

　　同時，由於β受體阻滯劑的停用導致清除氧自由基、降低心率等有利作用降低，也加重了急性心衰的進扎。近年來國際大型臨床試驗COMET研究中亞組分析證實，即使在CHF惡化的患者中，減量或停用患者的預後差於繼續服藥組。

　　然而由於目前醫患關系及廣大醫師對β受體阻滯劑心肌負性肌力作用的擔憂及β受體阻滯劑在心功能不全Ⅳ級應用中缺乏足夠的循證醫學證據，本研究仍以減量及停用做分組研究，可見劑量減半組較全停組在慢性心衰急性加重期病情進展減少，病情好轉增多，有利於急性心衰的治療及預後。

　　綜上所述，老年患者慢性充血性心力衰竭加重期在常規應用強心苷、利尿劑和血管擴張劑治療的基礎上，減量使β受體阻滯劑對慢性充血性心力衰竭急性加重安全有效，有利於預後，值得臨床推廣應用。