妊娠期高血壓 死神在接近

　　妊娠期高血壓的處理是產科治療中最有爭議的領域之一，盡管其發生頻率僅為1。5%~2%。爭論的焦點主要在於輕度，中度病人經治療後是否可以降低其發病和發展成嚴重的並發症，如果是這樣，那麼藥物治療是否會引起胎兒的危險。

　　在妊娠第一階段，血壓>180/110mmhg的病人或肌酐清除率<60ml/min，血漿肌酐濃度>2mg/dl(>180μmol/l)，或二者都有的患者，孕婦的死亡率可能上升。

　　死亡多由高血壓腦病或腦血管意外造成，這些可以繼發地加重妊娠引發的高血壓(有或沒有子痫)，腎功能衰竭，左心室衰竭或微血管病變溶血-尿毒症綜合征。大約45%的死亡是由於原有高血壓的高齡多產婦子痫發作造成的，雖然80%的子痫發生於年輕的初產婦。

　　高血壓婦女胎兒的預後與胎盤子宮有效循環血量減少有關。胎兒的死亡常常是由於缺氧，急性和繼發性胎盤早剝，或是由於血管痙攣和胎兒宮內發育遲緩造成的。

　　妊娠時正常血壓水平的維持取決於心排出量和血管系統阻力，但二者在妊娠時都有明顯變化。通過增加心率和每分鐘搏出量，心排出量漸漸增加了30%~50%。

　　雖然循環中的血管緊張素和腎素在妊娠第二階段增加顯著，但患者的血壓卻下降了，這提示患者有一個降低系統阻力的因素存在。

　　它是由於血液粘滯度下降和通過促使血管擴張的前列腺素使血管對腎素，血管緊張素的敏感性下降所致。絨毛間隙的發育降低了阻力，從而也使血壓下降。

　　診斷和治療

　　如果患者在妊娠第一階段被診斷為高血壓，那麼，如果需要，應予以鑒別特殊原因引起高血壓的疾病，因為在妊娠28周前發現新的高血壓患者，如果沒有多胎或滋養細胞疾病，則需排除腎動脈狹窄，主動脈狹窄，庫欣綜合征，系統性紅斑狼瘡，嗜鉻細胞瘤等疾病。

　　對於非妊娠病人適用的和有效的抗高血壓藥物可能直接或間接地對胎兒造成損害。因為母親的胎盤循環已是最大限度的擴張，沒有自動調節的功能，如果疏忽地將母體血壓降至低血壓水平可以立即危及胎兒。利尿藥物會降低母體的有效循環血量。因為胎兒的生長發育與血容量有關，所以長期的低血容量會增加胎兒的危險。

　　治療妊娠期高血壓第一線的藥物是甲基多巴。第二線的藥物包括α-和β-受體阻滯劑，它們可以輔助第一線的藥物聯合使用，從而降低第一線藥物劑量過大所致的副作用。

　　原先有輕度高血壓的病人(140/90~150/100mmhg)應在受孕前停服抗高血壓藥物或當妊娠已被證實後停服抗高血壓藥物。對於血壓不穩定的患者，驟然減少其身體活動常常會使血壓下降並對胎兒有利。對於這些病人，圍產期的結果通常與沒有高血壓的孕婦一樣，雖然血壓在妊娠第二階段不下降不是一個好現象。

　　對於原來有中度高血壓的病人(150/100~180/110mmhg)，應采用甲基多巴治療。開始可以用甲基多巴250mg口服每日2次，並且可以增加至2g/d或更多，但應該避免出現過度嗜睡，抑郁和直立性低血壓綜合征的副作用。必須告之病人應自我監測血壓和每月定期行腎功能檢查。應該對患者行b超檢查來監測胎兒的生長發育。進行早期胎兒成熟度的檢查。胎兒必須選擇在38周或更早時給予分娩。

　　對於原先有重度高血壓的病人(血壓≥180/110mmhg)必須立即進行評估。測定其尿素氮，肌酐清除率，尿總蛋白量。眼底鏡檢查應用為診治病人的基礎。母親和胎兒的預後將是差的。

　　如果病人有強烈的繼續妊娠的願望並且認為值得，第二線的抗高血壓藥物α-或β-受體阻滯劑(例如普萘洛爾40mg每日2次)是需要使用的。

　　這些病情易變化的虛弱病人通常需要住院至妊娠後期。如果病情惡化，妊娠必須終止，轉化酶抑制劑在妊娠第一，第二階段禁忌使用。