車禍享受保險有講究

    問：哪些人可以參保？要繳多少錢才能參保？

    答：根據《方案》規定，首批試點范圍限定在布吉、龍崗、龍華和沙井四個街道辦。同時，試點人員定為從事制造業的企業及與其建立勞動關系的勞務工。繳費標准為每人每月12元，其中用人單位繳交8元，個人繳交4元。

    需要特別說明的是，符合試點條件的勞務工可以和企業協商，從現行只能保住院，但保障程度較高的“住院醫療保險”和新的“勞務工合作醫療方案”中選擇購買。但相關法律法規規定，企業必須為勞務工購買醫保，對拒絕購買的企業，勞務工可撥打電話12333向勞動和社會保障局舉報。

    問：到哪裡可以享受門診醫保？

    答：根據“小病在社區、大病進醫院”的原則，參加方案的企業將就近選擇一家勞務工合作醫療定點機構作為就醫點，所屬勞務工只能在相應就醫點門診就醫，到其他醫療機構就醫需要辦理轉診手續（急診搶救除外）。

    問：住院也必須定點嗎？

    答：不一定。住院實行逐級轉診，因病情需要轉診到街道辦區域以外的定點醫院，必須先由勞務工合作醫療定點機構出具轉診證明。轉診程序為市內一級醫院向市內二級醫院轉診，市內二級醫院向市內三級醫院轉診，市內三級醫院向市外三級及以上醫院轉診，每級轉出醫院都應向上一級醫院出具轉診證明。

    問：所有的看病費用都可以報銷嗎？可以報多少？

    答：這要看具體情況。門診方面，國家基本醫療保險用藥目錄中，甲類藥品和部分乙類藥品共900種，可以分別報銷80%和60%.而住院方面，為了讓有限的醫療資源物盡其用，方案對住院醫療費用按照醫院級別，設定了不同的起付線和支付比例。市內一級及以下醫院起付線和支付比例分別為300元、90%，市內二級醫院起付線和支付比例分別為400元、80%，市內三級醫院起付線和支付比例分別為500元、70%，市外醫院起付線和支付比例分別為600元、60%.比如說，某勞務工在一級醫院住院，共花了450元。那麼根據300元的起付線，300元以上的部分，也就是150元的90%，計135元由勞務工合作醫療基金報銷，其它的315元則由勞務工自己承擔。這也是為了防止隨意揮霍醫療資源而設立的措施。

    問：因交通事故受傷可以享受醫保嗎？可以用醫保配眼鏡嗎？

    答：都不可以。方案規定，到港、澳、台地區以及國外治療的；未經轉診自行到其它醫院治療的（有危及生命體征需就近搶救的除外）；自購藥品的；因交通事故、醫療事故、其它責任事故或意外事故造成傷害的；自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆等造成傷害的；因他人侵害行為造成傷害的；對參加勞務工合作醫療前患有的疾病進行診療的，勞務工合作醫療基金都不予報銷。也就是說，只有自然發生的疾病才是勞務工合作醫療基金保障的范疇。

    同樣，門診診金、掛號、院內外會診、特需醫療服務等服務項目；美容、非功能性整容、健康體檢、醫療咨詢、預防保健等非疾病治療項目；正電子發射斷層掃描、光子刀等非基本醫療保險項目；進口醫用材料和特殊醫用材料；眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具；各類器官或組織移植；氣功療法、磁療等輔助性治療項目；各種不孕不育症、性功能障礙的診療項目，勞務工合作醫療基金也不予報銷。

    問：報銷總額有限額嗎？

    答：有。勞務工每年度的勞務工合作醫療基金最高支付限額不超過深圳市上年度城鎮職工平均工資的2倍，並與連續參加勞務工合作醫療的時間掛鉤。連續參加勞務工合作醫療的時間不滿半年、滿半年不滿1年、滿1年不滿3年、3年以上的，基金支付最高限額分別為市上年度城鎮職工平均工資的0. 5倍、1倍、1.5倍和2倍。以去年2551元的城鎮職工平均月工資為基數計算，最高限額大約在6萬元左右。

    但是，參加勞務工合作醫療前參加社會醫療保險的連續繳費年限，可以視同勞務工合作醫療繳費年限。