治療老年難治性抑郁的訣竅

　　今年9月在捷克共和國首都布拉格召開的歐洲神經精神藥理學大會上，英國Kent大學Katona在報告中指出，對老年抑郁症患者的治療往往很難奏效，因此必須對該類患者進行認真評估，明確哪些因素會導致治療失效，腦血管疾病可能是治療困難的重要原因之一。目前已有一些研究證實，電休克療法、合用锂鹽和幾種藥物序貫療法有望解決這一難題。

　　老年抑郁症患者的預後通常較差，標准的抗抑郁治療對三分之一的老年抑郁患者無效。高齡、既往多次發作、認知缺損、軀體狀況不良、焦慮及睡眠障礙等，往往預示可能會出現治療失敗。此外，患有腦器質性疾病和靜息性腦梗塞的老年抑郁患者，其預後尤其差。

　　治療後，對難治性病人進行系統的再評估，在臨床上尤為重要。一般來講，應從藥物的劑量、療程、依從性等方面評估治療是否恰當、充分。許多心理及生物學因素也可影響維持治療，如與社會隔絕、與護理者關系差、甲狀腺機能異常和頑固性疼痛。經過評估，如果既往已接受充分治療，而且不存在或已經消除了影響維持治療的因素，就可確定患者為難治性抑郁症，對這類患者目前可選用的治療方案有：

　　電休克療法

　　一項開放研究比較了電休克療法與去甲替林聯合奮乃靜治療伴發精神病性症狀的老年抑郁患者的療效。藥物治療6周後無效的病人加用锂鹽。結果顯示，電休克療法組有效率高達88%，而藥物組只有50%。Forkerts 等對比了帕羅西汀與電休克療法對難治性老年抑郁患者的療效，結果顯示，電休克療法組有效率達71%，而帕羅西汀組僅為28%。因此，對難治性和(或)伴有精神病症狀的老年抑郁症患者，電休克療法療效顯著。

　　換用不同類型的抗抑郁劑

　　開放性研究表明，單胺氧化酶抑制劑(MAOI)苯乙肼對難治性抑郁的有效率達65%。對使用其他抗抑郁劑無效者，文拉法辛的有效率達70%，去甲替林的有效率為40%。在合並軀體疾病的老年患者中，與安慰劑相比，哌醋甲酯的有效率為44%，MAOI類藥物司來吉蘭有效率為50%。

　　抗抑郁劑合並其他增效劑

　　臨床研究顯示，對65歲或65歲以上的老年患者，三環類抗抑郁藥和5羟色胺再攝取抑制劑聯合治療效果明顯(有些病人還可加用锂鹽)。有學者提出一個“序貫”治療方案：對那些去甲替林無效的患者，合並锂鹽治療;如療效仍不佳，換用苯乙肼替代，然後再合並锂鹽;最後換用電休克療法或氟西汀治療。采用上述方案的總有效率為84%，排除脫落病例後的有效率可達93%。

　　最近一項開放性研究顯示，西酞普蘭聯合哌醋甲酯治療的有效率為80%。對血管性老年抑郁症患者，抗抑郁劑聯合鈣離子拮抗劑尼莫地平的初始療效優於單用抗抑郁劑(45%對25%)，並有較好的持久療效。應用最廣的方案是合並锂鹽，但目前還沒有安慰劑對照研究對其療效進行評估，在6項開放性研究中，5項研究表明，合用锂鹽的有效率在65%～80%之間，1項研究報告的有效率僅為35%。老年人使用锂鹽，需要注意的問題是，锂鹽的毒性相對較大，尤其是對低耐受者，血锂濃度應控制在(0.4～0.9) mmol/L的范圍，另外，對锂鹽有效的患者停用锂鹽後復發率較高(50%左右)，因此停用锂鹽後要密切觀察患者病情變化。