老人用藥 五項原則

　　據統計，我國每年5000萬住院患者中，至少有250萬人的入院與藥物不良反應(ADR)有關，其中重症ADR50萬人，死亡19萬人，其中老年人數量比成年人高3倍以上，在所有ADR致死病例中占一半。因此老年人合理用藥是一個亟待解決的臨床問題。

　　中南大學湘雅二院老年病科蹇在金教授是湖南省醫學會老年醫學專業委員會主任委員，在老年藥理學等方面有較高造詣，針對老年人ADR發生率居高不下的情況，他特別推薦采用老年人用藥五大原則，以提高安全性。

　　1.受益原則

　　首先要有明確的用藥適應症，另外還要保證用藥的受益/風險比大於1。即便有適應症但用藥的受益/風險比小於1時，就不應給予藥物治療。

　　蹇在金建議給醫生老年人用藥必須權衡利弊，以確保用藥對患者有益。資料顯示，住院老年人ADR發生率為27.3%，入院原因中，15%～30% 是ADR所致，而成年人僅占3%，這主要與老年人的病情較重和多藥合用有關。

　　另外，老年人ADR表現形式特殊，除皮疹、惡心、嘔吐等一般症狀外，更多見的是老年病五聯症———精神症狀、跌倒、大小便失禁、不想活動、生活能力喪失，極易導致誤診漏診。

　　對於老年人心律失常，如果無器質性心髒病又無血液動力學障礙，則發生心源性猝死的可能性很小，而長期使用抗心律失常藥可能發生藥源性心律失常，增加死亡率，故此類患者應盡可能不用或少用抗心律失常藥。

　　2.5種藥物原則

　　老年人同時用藥不能超過5種。

　　據統計，同時使用5種藥物以下的ADR發生率為4%，6～10種為10%，11～15種為25%，16～20種為54%。老年人因多病共存，常采用多種藥物治療，這不僅加重了患者經濟負擔，降低了依從性，而且導致ADR的發生。同時使用2種藥物的潛在藥物相互作用發生率為6%，5種藥物為 50%，8種藥物增至100%，雖然並非所有藥物相互作用都能導致ADR，但這種潛在的危險性無疑是增加的。

　　這一原則就是根據用藥數目與ADR發生率的關系提出的。當用藥超過5種時，就應考慮是否都是必要用藥，以及依從性和ADR等問題。

　　蹇在金指出，目前許多老年病(如鈣化性心髒瓣膜病)無相應的藥物治療或藥物治療無效，如此時仍堅持用藥，則藥物不良反應對老年人的危害大於疾病本身，故這類疾病應避免藥物治療。

　　其次，要具體分析老年人現階段的病情變化，明確治療目標，抓住主要矛盾、選擇主要藥物進行治療。凡是療效不確切、耐受性差、未按醫囑服用的藥物都可考慮停止使用，以減少用藥數目。如果病情危重需要使用多種藥物時，在病情穩定後仍應遵守5種藥物原則。

　　第三，盡量選擇一箭雙雕的藥物，比如應用β阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛，使用α阻滯劑治療高血壓和前列腺增生，可以減少用藥數目。

　　另外要重視非藥物療法，這仍然是有效的基礎治療手段。如早期糖尿病可采用飲食療法，輕型高血壓可通過限鈉、運動、減肥等治療，老年人便秘可多吃粗纖維食物、加強腹肌鍛煉等，病情可能得到控制而無需用藥。 3.小劑量原則

　　老年人除維生素、微量元素和消化酶類等藥物可以用成年人劑量外，其他所有藥物都應低於成年人劑量。

　　因為老年人的肝腎功能減退、白蛋白降低、脂肪組織增加，應用成年人劑量可出現較高的血藥濃度，使藥物效應和毒副作用增加。因此，蹇在金主張應采用小劑量原則，不要完全按藥廠提供的劑量使用。另外，老年人衰老、病理損害程度不同、平時用藥多少不一，使得個體差異特別突出，尤其是高齡老年人。

　　目前還沒有相關的規律可循，為穩妥起見，老年人只能采用小劑量原則，這是改善老年人開始和維持治療的重要策略。尤其是肝素、華法林、阿米替林、地高辛、慶大霉素等藥物。

　　由於現在尚缺乏針對老年人劑量的調整指南，因此應根據老年患者的年齡和健康狀態、體重、肝腎功能、臨床情況、治療指數、蛋白結合率等情況具體分析，能用較小劑量達到治療目的的，就沒有必要使用大劑量。

　　值得注意的是，也並非始終如一的小劑量，可以是開始時的小劑量，也可以是維持治療的小劑量，這主要與藥物類型有關。對於需要使用首次負荷量的藥物(利多卡因、乙胺碘呋酮等)，為了確保迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限。小劑量原則主要體現在維持量上。

　　而對於其他大多數藥物來說，小劑量原則主要體現在開始用藥階段，即開始用藥就從小劑量(成年人劑量的1/5～1/4)開始，緩慢增量，以獲得更大療效和更小副作用為准則，探索每位老年患者的最佳劑量。同時，蹇在金呼吁各藥廠應盡快生產相應的低劑量制劑，以滿足老年人用藥的需要。

　　4.擇時原則

　　最大限度發揮藥物作用，盡可能降低毒副作用。

　　擇時原則是根據時間生物學和時間藥理學的原理，選擇最合適的用藥時間進行治療。由於許多疾病的發作、加重與緩解具有晝夜節律的變化(如變異型心絞痛、腦血栓、哮喘常在夜間出現，急性心肌梗死和腦出血的發病高峰在上午);藥代動力學有晝夜節律的變化(如白天腸道功能相對亢進，因此白天用藥比夜間吸收快、血液濃度高);藥效學也有晝夜節律變化(如胰島素的降糖作用上午大於下午)。

　　舉例來說，抗心絞痛藥物的有效時間應能覆蓋心絞痛發作的高峰時段。變異型心絞痛多在零點到六點發作，因此主張睡前用長效鈣拮抗劑，也可在睡前或半夜用短效鈣拮抗劑，但要注意與次晨用藥的間隔時間。

　　而勞力型心絞痛多在上午六點到12點發作，應在晚上用長效硝酸鹽、β阻滯劑及鈣拮抗劑。 5.暫停用藥原則

　　對患者所用藥物作仔細的回顧與評價，檢查有無潛在的感染或代謝改變。當懷疑ADR時，要在監護下停藥一段時間。

　　蹇在金特別強調，在老年人用藥期間應注意密切觀察，一旦發生任何新的症狀，包括軀體、認識或情感方面的症狀，都應考慮ADR或病情進展，因為這兩種情況處理截然不同(前者停藥、後者加藥)。

　　對於服藥的老年人出現新症狀，停藥受益明顯多於加藥受益，所以暫停用藥原則作為現代老年病學中最簡單、最有效的干預措施之一，值得高度重視。