抗高血壓 藥物選擇要恰當

　　例1　患者，男，65歲，就診時bp180/115mmhg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mol/l，尿常規蛋白(+)，尿酸410μmol/l，低密度脂蛋白3.1mmol/l，嗜煙酒，體重指數(bmi)29.50。

　　處方：美托洛爾25mg口服，2次/日：氫氯噻嗪25mg口服，2次/日。血壓控制不理想，在150/100mmhg左右。1周後查空腹血糖6.8mmol/l，尿酸460mol/l，低密度脂蛋白3.40mol/l。

　　用藥分析β受體阻滯劑美托洛爾，利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能夠影響糖、脂代謝以及誘發高尿酸血症。聯用後引起血糖、血脂升高及高尿酸血症，腎髒病變，且降低人體對胰島素敏感性，增加體重。尤其對老年人以及合並上述症狀時，應慎用b受體阻滯劑與利尿劑。老年高血壓患者應首先選擇噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(acei)、血管緊張素ⅱ受體拮抗劑(arb)、長效鈣離子拮抗劑(ccb)。

　　此高危病人，應針對性應用耐受性較好的長效arb類藥物，宜首選該類藥物中氯沙坦50mg，1次/日。可一舉多得，既可降血壓，降尿酸，護心，又能改善左室重構，減少蛋白尿。噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發生率與死亡率，但應嚴格掌握劑量。

　　停用β受體阻滯劑，氫氯噻嗪改用小劑量(12.5mg/日)。小劑量利尿劑(<25mg/日)對糖脂代謝不影響。由於氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯用為最佳搭配，降壓效果可加倍。

　　合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片20mg，口服，2次/日，三藥聯合應用，控制血壓在≤130/80mmhg。

　　極高危患者合用阿司匹林，以協同預防心腦血管病。每晚應用他汀類藥辛伐他汀10mg降血脂。同時控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥，控制體重達標。

　　例2患者，男，68歲，高血壓並發心衰，慢性阻塞性肺氣腫(copd)。

　　處方：地高辛0.125mg，1次/日：美托洛爾50mg口服，2次/日;雙氫克尿噻12.5mg口服，2次/日。3天後患者呼吸困難加重。

　　用藥分析β受體阻滯劑在心衰治療中應從低劑量開始，美托洛爾6.25mg、12.5mg開始，每隔2～4周將劑量加倍，直至最大耐受劑量。

　　患者為老年心衰、copd，靜息狀態下呼吸困難，伴充血體征，血液動力學不穩定。因β受體阻滯作用，使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發嚴重呼吸困難，此時不宜應用β受體阻滯劑。

　　高血壓並發心衰患者以acei為首選，單用或與利尿劑和強心苷合用，可提高患者生存時間及降低病死率。由於arb對醛固酮(ras)阻滯更完全且不產生緩激肽，且無咳嗽不良反應，故對copd有利。此時宣選用arb類藥，停用美托洛爾，改用缬沙坦80mg口服，1次/日，同時積極改善通氣，擴張支氣管對症處理。

　　例3患者，女，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，bp190/100mmhg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/l，尿酸440βmol/l，肌酐350βmol/l。

　　處方：美托洛爾50mg口服，2次/日;厄貝沙坦150mg口服，1次/日;速尿片20mg口服，2次/日。三藥聯合降壓，血壓150～160/90～95mmhg，控制不好。

　　用藥分析對發生腎衰/蛋白尿的患者首選acei、arb、袢利尿劑，在患者腎功能處於較低水平時可應用袢利尿劑速尿。arb類厄貝沙坦，其75%經肝排洩，降壓、保護。腎功能、除蛋白尿，且對腎功能影響少，選藥合理。美托洛爾為β受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，存在增加心髒後負荷，減少腎血流灌注及對糖、脂代謝有不利影響，對腎性高血壓控制不利。

　　藥師建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平5mg，1次/日，或選用α、β受體阻滯劑卡維地洛治療。

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