糖尿病肺結核的特點及干預

　　

        糖尿病本身存在的糖脂代謝紊亂、蛋白營養不良，維生素A缺乏及組織內糖含量的增高等病證，都會引起肌體的免疫功能減退，抵抗力下降，有利於結核菌的生長與繁殖。研究表明，糖尿病病人的胰島受損程度往往與結核病的嚴重程度成正比。據報道，糖尿病病人罹患肺結核的相對危險性為非糖尿病病人的3～10倍，尤以老年糖尿病病人發病率較高。
　　醫學專家指出，糖尿病肺結核不同於一般的肺結核，其病情更為復雜，臨床表現不夠典型，治療難度也更大，具有以下特點。
　　一、病程進展快、范圍廣。90％以上的糖尿病並發肺結核是原有肺結核病灶的復發所致，其病變常為滲出性、干酪性的改變，炎症程度重，因而在病程方面具有進展快、病變范圍廣、易形成空洞的特點，由此容易產生自發性氣胸、肺出血等並發症。對此，早發現、早治療是防止病變加重、減少嚴重並發症的關鍵。凡是血糖控制不良的患者，一旦出現肺部症狀或慢性消耗症狀，必須盡早進行胸部X線檢查，並進行痰結核菌檢查，以便明確診斷，合理治療，改善預後。
　　二、臨床表現不典型。典型的肺結核臨床表現為兩大組症狀，一組是以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促為主要表現的呼吸道症狀；另一組是以乏力、盜汗、消瘦、低熱為主要表現的慢性消耗症狀。由於糖尿病肺結核患者以老年人居多，且受到長期疾病的影響而使肌體反應能力下降，故患病後大多具有起病隱匿、症狀不典型的特點。據統計，有近1／4的患者缺少呼吸道症狀；有10％～20％的患者僅以消耗症狀為主要表現；部分患者主要表現為血糖控制不良，波動幅度增大；還有個別患者是以咯血、暈厥為首發症狀。所以，對老年糖尿病患者應定期進行胸部X線檢查，至少每年一次。一旦糖尿病病人出現不明原因的慢性消耗症狀時，無論其伴或不伴呼吸道症狀，都要高度警惕肺結核的發生。當出現大咯血、暈厥等突發情況時，更要及時考慮肺結核的病變。有時，當糖尿病病人的血糖持續波動，控制不佳時，也要警惕肺結核的可能，盡早行胸部x線及痰結核菌檢查，以便及早發現糖尿病性肺結核。
　　三、治療難度增加。由於糖尿病肺結核的病變程度往往較重，其干酪樣壞死及空洞形成的機會較多，故治療難度增大。同時，糖尿病肺結核的發生多系體內原有結核病灶的復發，其耐藥率高，會影響抗結核藥物的選擇與應用。另外，有些抗結核藥對血糖控制不利，例如，異煙肼對胰島功能有損害，利福平可使口服降糖藥療效下降，從而增加了抗結核藥選擇上的困難，使肺結核難以有效治療。所以，無論是醫生，還是患者，都要對糖尿病肺結核的治療難度有充分的思想准備，一旦明確診斷，必須做到早期、聯合、足量、全程給予抗結核藥治療，並在抗結核藥的選擇上特別注意三點，即：一要進行藥物敏感試驗，以選擇敏感藥物，降低耐藥幾率，提高治療效果。二要盡量選用對血糖影響小的抗結核藥，例如，可用具有一定降糖作用的丙硫異煙肼取代異煙肼，以減小藥物對血糖的影響。三要堅持抗結核治療直至病灶完全得到有效控制，治療時間要比普通肺結核延長許多，一般不能少於1年半，在此期間不能隨意停用抗結核藥，以防半途而廢，導致病情復發或加重。
　　四、糖尿病不易控制。如上所述，糖尿病肺結核的發生主要是與血糖的持續控制不良密切相關，這種情況常常反映患者病史較長，一般口服降糖藥療效較差，而肺結核的發生與惡化又可加重糖尿病病情，從而進一步影響糖尿病的治療效果。另外，抗結核藥物是治療肺結核的主要武器，但它又可能對血糖產生不利影響，使得糖尿病患者的血糖不易得到有效控制。所以，糖尿病肺結核的治療原則必須是兩病兼治，在積極有效治療糖尿病的基礎上進行抗結核治療。否則，在糖尿病得不到有效控制的情況下，抗結核治療往往難以奏效。一般首先考慮胰島素治療，待血糖穩定、病情好轉後，再逐步改用胰島素加口服降糖藥的聯合療法。需要注意的是：由於糖尿病肺結核患者營養消耗增加，因而對胰島素敏感者的飲食限制不應過嚴，以防發生低血糖。